Complémentaires santé labellisées pour les seniors


ce que l'on sait du décret



Les personnes de plus de 65 ans pourront bénéficier de complémentaires santé labellisées, proposant 3 niveaux de garanties maximum et des tarifs plafonnés. L'objectif ? Permettre un meilleur accès aux soins pour les seniors et aux retraités.

Nos experts font le point sur les décrets proposés : garanties et tarifs proposés, exemples de remboursements, historique des mesures et réactions des différents acteurs de l'assurance.

Garanties et tarifs : les premiers contours du décret pour la santé des seniors

Les contrats disposeraient de trois niveaux de garanties différents afin de simplifier la compréhension des mutuelles ou complémentaires santé et pour faciliter l'encadrement des prestations et des prix.



Trois niveaux de garanties aux tarifs plafonnés

  • Niveau économique dit « contrat 1 » : correspond à la plus faible prise en charge (et au plus petit tarif) ;

  • Niveau intermédiaire dit « contrat 2 » : correspond à une prise en charge pondérée entre les deux niveaux ;

  • Niveau supérieur dit « contrat 3 » : correspond à la meilleure prise en charge des garanties.


Les tarifs sont encadrés pour chaque niveau de garanties. Le seuil du tarif augmente selon l'âge, de 65 ans à 90 ans et plus, comme vous pouvez le voir ci-dessous :

Âge Contrat Economique Contrat Intermediaire Contrat Supérieur
65-69 ans 41 € 52 € 77 €
70-74 ans 46 € 58 € 87 €
75-79 ans 52 € 64 € 96 €
80-84 ans 60 € 70 € 105 €
85-89 ans 70 € 80 € 113 €
90 ans et + 75 € 87 € 132 €

Les prix communiqués sont des primes mensuelles hors taxes.



Des remboursements encadrés

Chaque contrat proposera la prise en charge intégrale, quel que soit le niveau de contrat :

  • Du ticket modérateur ;

  • Du forfait journaliser hospitalier.

Voici les tableaux de remboursements des garanties principales :


Quelles mutuelles ou complémentaires santé sont labellisées ?

Pour l'instant, aucun assureur ou organisme de mutuelle ne sont encore « labellisés », c'est-à-dire « certifiés ». Le gouvernement prévoit, dans le décret du 25 avril 2016, que le label sera délivré par le Fonds CMU (Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie).

Les organismes qui présenteront leurs offres devront bien s'assurer que les niveaux de garantie, en termes de prix et d'offres de remboursements, respectent les conditions établies dans le décret du 27 avril 2016 et qui vous ont été présentés sur cette page. En contrepartie, les entreprises (assureurs ou mutuelles) pourront bénéficier d'un crédit d'impôt.

Historique de parution des décisions et des décrets

Le choix du gouvernement est de proposer une alternative aux seniors retraités, qui ne sont pas concernés par la généralisation de la complémentaire santé d'entreprise, qui peut être considéré comme un avantage. Voici l'historique des mesures prises ou des propositions faites par l'Etat à l'attention des plus de 65 ans :

• 12 juin 2015 : le président de la République, François Hollande, intervient au congrès de la Mutualité française. Il indique vouloir que « la généralisation de la complémentaire santé soit effective pour tous les retraités d'ici 2017 » ;

• 28 septembre 2015 : la ministre de la Santé, Marisol Touraine, présente le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2016 et indique que les contrats dédiés aux plus de 65 ans seront mis en place au 1er avril 2017. L'article 20 du projet de loi compare ces futurs contrats seniors à ceux de l'aide à la complémentaire santé (ACS). L'objectif est de permettre « une meilleure adéquation entre les besoins des assurés et les prestations complémentaires dont ils bénéficient », en imposant notamment un panier de soins minimum.

• 23 novembre 2015 : l'Assemblée nationale adopte le PLFSS (loi n°2015-1702 de financement de la Sécurité sociale pour 2016). Une procédure de labellisation des contrats et prévue pour retenir les futurs contrats santé pour les seniors, plutôt qu'une procédure d'appel d'offres.

• 25 avril 2016 : Le décret est publié, pour l'application de l'article 33 de la loi. Il détaille quelques conditions des futurs contrats labellisés : o 3 niveaux de garantie ;
o des tarifs plafonnés ;
o un label délivré par le Fonds de financement de la CMU complémentaire.

• Du 5 au 12 juillet 2016 : Ouverture d'une consultation sur le site de la Sécurité sociale, où sont disponibles deux projets de décrets (un projet de décret en conseil d'état et un projet décret simple). Les appréciations auront pu être reçues durant ce laps de temps.

Historique des réactions des acteurs

Les spécialistes de l'assurance (assureurs, mutuelles, courtiers, syndicats de courtiers et d'assureurs ou de mutuelles) ont réagi à l'annonce de la mesure et lors de la publication des différents décrets. Voici l'historique de leurs réactions :

• 15 octobre 2015 : les acteurs de la complémentaire santé, réunis à Reavie, contestent la segmentation souhaitée par le gouvernement ainsi que la procédure d'appel d'offres qui risque de restreindre le nombre de garanties retenues ;

• 27 octobre 2015 : le mouvement de salariés et de dirigeants du courtage, les « Abeilles », dénonce dans un communiqué de presse une « labellisation essentiellement basée sur le prix » qui « condamne les petites mutuelles, les agents et les courtiers de proximité à mettre la clé sous la porte » ;

• 24 novembre 2015 : la Mutualité française indique être satisfaite par la modification de l'article 21 qui prévoit une labellisation (et non un appel d'offres restreignant le nombre d'opérateurs pouvant distribuer les contrats spécifiques des plus de 65 ans) ;

• 16 février 2016 : l'ACPR se prononce, lors du Conseil supérieur de la Mutualité, contre les trois nivaux de garanties prévus dans le décret, considérant que « plus il y a de niveaux de garanties, plus le risque prudentiel porte sur une part importante de l'activité des complémentaires » ;

• 12 juillet 2016 : La Fédération nationale indépendante des mutuelles (FNIM) a répondu à la consultation. La Fédération alerte les pouvoirs publics sur les conditions tarifaires envisagées, qui leur semble être trop contraignantes pour les acteurs. En effet, les tarifs ne permettraient pas de couvrir le risque technique des paniers de soins attachés à chaque niveau de garantie, ainsi que les charges de gestion. Cela sous-entendrait la vente à perte, que la FNIM souhaiterait interdire. L'avantage fiscal prévu ne couvrirait pas le déséquilibre des contrats ;

• 20 juillet 2016 : La Mutualité Française annonce refuser « le projet actuel de labellisation, afin de préserver la protection des assurés ». Ils refusent la « segmentation catégorielle » qui va « à rebours des objectifs d'universalité, de cohérence et de mutualisation auxquels la Mutualité est attachée ». Les mutuelles n'auraient, en effet, aucune marge de manœuvre pour adapter les garanties en fonction des attentes des seniors notamment en y ajoutant des services dont ils auraient besoin (aide aux aidants, préparation à la retraite…). Tout comme la FNIM, la Mutualité Française dénonce des seuils de prix « en déconnexion avec le coût des garanties prévues ». L'équilibre économique des mutuelles pourrait ainsi être mis en péril, d'après la Mutualité Française.

Récapitulatif des avantages et des contraintes

Voici une synthèse des avantages et des inconvénients de la mesure, selon les intervenants cités plus haut.

Des avantages pour la population cible (seniors, plus de 65 ans ou retraités) :

  • Des seuils de tarifs plafonnés qui permettront aux seniors de faire des économies sur leurs mutuelles;
  • Des garanties centrées sur ce qui est important, comme les appareils auditifs ;

  • Un dispositif avantageux qui compense les avantages des salariés avec la généralisation de la mutuelle santé collective ;

  • La possibilité pour les seniors de faire un choix plus facilement car les garanties seront labellisées.

... Mais également des désavantages :

  • Des garanties inutiles, comme l'orthodontie, ou inexistantes comme les cures thermales ;

  • Pas de possibilité de choisir une garantie qui renforce certains postes de santé : il faut accepter le panier de soins dans son ensemble.

Des avantages pour les assureurs ou mutuelles d'assurance :

  • Tous les contrats peuvent être éligibles à condition de respecter les garanties et les tarifs.


... Mais des désavantages :

  • Les tarifs imposés sont trop bas pour permettre aux assureurs d'assumer les coûts prévus ;

  • La « segmentation », c'est à dire le fait que les contrats ne devront assurer qu'une population ultra-ciblée, celle des seniors, va à l'encontre du principe de mutualisation ;

  • En raison du coût contraint, les services ou garanties supplémentaires susceptibles d'intéresser les seniors ne pourront être proposés.

Les garanties déjà existantes, pour les seniors

Rester en bonne santé coûte plus cher en vieillissant. Ainsi, obtenir de bons remboursements est un enjeu important pour les seniors : les assureurs et mutuelles répondent à ces besoins en proposant des garanties qui concentrent les remboursements sur des postes essentiels.

• Dépassement d'honoraires : les spécialistes peuvent parfois demander des honoraires qui dépassent le tarif de convention. Aussi, pour limiter le reste à charge, les garanties proposées peuvent couvrir une partie des dépassements d'honoraires.

• Dentaires : implants, prothèses dentaires … certains soins ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale alors que les besoins des seniors peuvent être importants.

• Optique : renforcement du remboursement des soins et des verres complexes ;

• Cures thermales : celles-ci ne sont généralement pas ou mal remboursées par la Sécurité sociale. Les complémentaires santé peuvent proposer une prise en charge partielle de ces dépenses.

• Appareillage : les frais d'appareillage type audioprothèses sont généralement inclus dans les offres ;

• Médecines douces : les consultations non-remboursées par la Sécurité sociale, comme par exemples les consultations d'ostéopathie, peuvent être remboursées par la garantie. Il peut s'agir d'un forfait annuel ou d'un nombre de consultations remboursées par an.

L'intégralité des acteurs du marché couvrent leurs assurés sans limite d'âge et sans questionnaires médicales. Les tarifs, pour les seniors, peuvent être onéreux car les besoins santé de cette population sont plus fréquents et plus onéreux, car il peut s'agir d'appareillages ou d'hospitalisations, par exemple.

Les questions les plus fréquentes à propos des contrats santé labellisés senior

A partir de quand sera-t-il possible de souscrire un contrat labellisé senior ?

Pour l’instant, aucune garantie n’est labellisée. Marisol Touraine, ministre de la Santé, a évoqué le 28 septembre 2015 lors de la présentation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 que les contrats dédiés aux plus de 65 ans seraient mis sur le marché pour le 1er avril 2017. Nous mettrons à jour ce site afin de fournir des informations à jour dès que nous en aurons.

Sera-t-il possible de renforcer certains postes de remboursements, comme par exemple le dentaire, si les garanties ne sont pas suffisantes ?

Les décrets ne précisent pas encore les détails des garanties et de ce qui sera possible de faire. Cependant, nous pouvons noter que dans le cadre de la généralisation de la mutuelle d’entreprise obligatoire, les salariés ont la possibilité de souscrire individuellement des renforts sur certains postes afin d’augmenter le niveau de remboursements (par exemple en optique, dentaire) lorsque le niveau de garantie souscrit par l’entreprise ne leur convient pas.

Quelles seront les modalités de résiliation pour les personnes de plus de 65 ans déjà couvertes par une complémentaire santé ?

Nous ne disposons pas encore de cette information, mais nous pouvons imaginer que les possibilités de résilier seront les mêmes que pour les salariés dans le cadre de la complémentaire santé obligatoire d’entreprise : il sera possible de résilier sa mutuelle en fournissant un justificatif d’affiliation à la nouvelle garantie.

Sera-t-il possible de couvrir sur cette garantie un autre ayant-droit de moins de 65 ans ?

Nous ne connaissons pas encore les spécificités des couvertures des ayant-droits, mais à priori nous pouvons penser qu’il sera exclu de couvrir sur ce contrat d’autres assurés de moins de 65 ans car le dispositif a pour objectif de justement couvrir cette population.

Ma mutuelle senior me convient parfaitement, je ne souhaite pas souscrire un contrat labellisé. Pourrais-je garder mon contrat ?

Si vous êtes satisfait de votre garantie actuelle, il n'y aura aucune obligation de changer.Vous êtes libre de choisir vos remboursements !

Un peu de lecture, pour en savoir + :